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Fiche d'adhésion enfant 2023/2024

Cotisation de base de 20€ par enfant pour toutes les activités pratiquées

Barème des quotients familiaux : A : > 1168 · B : 830 - 1167 · C : 590 - 829 · D : 509 - 589 · E : 397 - 508 · F : < 396

INFORMATIONS SUR L'ENFANT

Merci de joindre la fiche UFOLEP pour toute activité sportive




FICHE SANITAIRE 1ier ENFANT

Les informations demandées ci-après sont conformes au code de l’action Sociale et des Familles
et à la fiche CERFA n°10008*02 relative à la fiche sanitaire de liaison.
La fiche sanitaire est à remplir pour chaque enfant inscrit et est à renouveler tous les ans.

Votre enfant suit-il un traitement médical ?

Si OUI joindre une ordonnance récente et les médicaments (boîte de médicaments dans leur emballage d’origine marquée au nom de l’enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être donner sans ordonnance.


Votre enfant a-t-il déjà eu des problèmes de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération…) ?


Régime alimentaire spécifique (sans porc…etc.) :


Votre enfant porte-t-il des lentilles, lunettes, prothèses
auditives ?

Vaccination

Vaccin obligatoire
Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite (DT Polio)


Vaccins recommandés

Hépatite B


Rubéole-Oreillons-Rougeole


Coqueluche


BCG


Votre enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :

Allergie :

A compléter uniquement pour les enfants porteurs de handicap

Si OUI, merci d’indiquer les coordonnées des structures et/ou des spécialistes qui le suivent :

INFORMATIONS SUR LES PARENTS

PARENT 1

(facturations/informations)

PARENT 2

(facturations/informations)
merci de nous fournir une attestation de votre QF

A contacter en cas d'urgence :

J'AUTORISE les personnes cotées ci-dessous à venir chercher mon enfant :

En cas de séparation, merci de joindre une copie de jugement.

En inscrivant votre enfant vous vous engagez à :

REGLER la cotisation et les factures inhérentes aux activités choisies (les factures sont établies une fois par mois et sont à régler tous les mois).
AUTORISER l’association à faire transporter mon enfant pour les besoins des activités du Centre de Loisirs et des activités sportives et culturels : en voiture (par les responsables de l’association), par des moyens de transports collectifs (cars, bus, train…)
DECHARGER les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident qui pourrait survenir avant la venue et après le départ du Centre de Loisirs et des activités culturelles et sportives.
AUTORISER les responsables du Patronage Laïque Municipal Sanquer, à prendre le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention, chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
REMBOURSER les honoraires médicaux et pharmaceutiques avancés par les organisateurs en raison des soins engagés.
AUTORISER le Patronage Laïque Municipal Sanquer à traiter sur un support informatique les informations concernant mon adhésion.

Fichier de données déclaré à la CNIL sous le numéro 2078873 v0. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, je bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui me concernent, que je peux exercer en m’adressant au Patronage Laïque Municipal Sanquer.

Autorisations :

- L'accueil de loisirs, halte périscolaire et les sections
- La presse locale
- Le site Internet de l’Association (plmsanquer.org)
- Les réseaux sociaux

Selon l’article L227-5 du code de l’action sociale et des familles : « Les personnes organisant l'accueil des mineurs mentionné à l'article L. 227-4 sont également tenues d'informer les responsables légaux des mineurs concernés de leur intérêt à souscrire un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels peuvent les exposer les activités auxquels ils participent. »

Total :

A titre indicatif